La farmacogenética, ese término que parece sacado de una novela futurista, es un campo de la ciencia que se halla en la intersección entre la farmacología y la genética. Su propósito principal es adaptar los medicamentos a la variabilidad genética individual. La promesa de la farmacogenética es ambiciosa: tratamientos individualizados, hechos a la medida de cada persona, con máxima eficacia y mínimos efectos secundarios. Fármacos que no son ya un prêt a porter sino un traje a medida. ¿Es el futuro de la psiquiatría? Sin duda, pero no parece que sea todavía el presente.
¿Cómo funciona la farmacogenética?
La farmacogenética trata de analizar las diferencias en la forma en que funcionan los fármacos en el ser humano para poder adaptarse a ellas. Estas diferencias pueden ser de dos tipos:
- Diferencias farmacocinéticas: Se usa el genotipado para predecir principalmente cómo es el metabolismo y por lo tanto las concentraciones del fármaco en diferentes individuos. Así sabemos en qué cantidad y cuándo los fármacos llegan a sus objetivos en el cuerpo, algo que cambia según el código genético.
- Diferencias farmacodinámicas: Aquí se estudian las diferentes formas que tiene el fármaco de actuar en diferentes personas, cómo interactúa el medicamento con su objetivo biológico y cómo produce su efecto terapéutico. Un mismo fármaco tiene efectos diferentes en distintas personas porque los receptores, canales o enzimas con las que contacta para ejercer su actividad son distintas, dependiendo de nuestro código genético.
Los avances en genética han sido notables en las últimas décadas, gracias en parte a los grandes consorcios de investigación internacionales, colaboraciones entre científicos que permiten estudiar muchos pacientes. ¿Por qué es importante estudiar muchos pacientes a la vez? Porque las muestras grandes en genética, implican mayor poder estadístico, mayor precisión y más confiabilidad en los resultados.
También se han logrado avances en las técnicas de Genotipado: los GWAS (estudios de asociación del genoma completo) representan un avance espectacular en comparación con los métodos antiguos más simples. Básicamente, permiten analizar millones de variantes genéticas en diferentes individuos para buscar asociaciones con enfermedades o respuestas a tratamientos. También la disminución progresiva del coste de realizar un estudio de genoma completo está permitiendo su uso en investigación.
Sin embargo, en el ámbito de la psiquiatría, a la farmacogenética todavía le queda mucho camino por recorrer. Mientras en otras especialidades ya hay protocolos claros y herramientas prácticas derivadas de la farmacogenética, en salud mental la utilidad práctica aún es limitada. Y aquí hay que hacer una advertencia: hay propuestas actualmente en el mercado que, envueltas en un manto de ciencia, prometen más de lo que pueden entregar. Se pueden ya pedir (y pagar) estudios farmacogenéticos que pretenden ayudar a seleccionar los mejores fármacos para cada caso. Si no son estafas en sentido estricto, son desde luego una venta de esperanzas infundadas. Aún no tenemos los conocimientos suficientes para poder ofrecer esto.
Hay pocas evidencias prácticas hasta el momento, aunque muchos estudios en marcha. Por ejemplo: se ha estudiado repetidamente el uso del litio en el trastorno bipolar para poder predecir su efectividad según la genética de cada persona, pero aún no se han logrado resultados aplicables clínicamente. Otro foco de estudio es la clozapina, uno de lo mejores antipsicóticos del mercado que presenta el problema que , de forma muy infrecuente, puede bajar la inmunidad con consecuencias graves. Mediante farmacogenética se está intentando detectar pacientes susceptibles de este efecto secundario, para poder usar la clozapina de forma más segura. Tampoco tenemos aún resultados prácticos.
Uno de los objetivos soñados por los psiquiatras es sin duda evitar las innumerables pruebas que necesitan algunos pacientes hasta encontrar un tratamiento que funcione y, al mismo tiempo, no les produzca efectos secundarios, evitando la técnica del «ensayo y error» que a veces por desgracia es la única alternativa.
Actualmente, uno de los pocos usos reales que tiene la farmacogenética en psiquiatría es el genotipado HLA para pacientes a los que se les va a prescribir carbamazepina o fármacos derivados, normalmente usados como estabilizadores en el trastorno bipolar. ¿En qué consiste el genotipado HLA? Sabemos que ciertas variantes de unas moléculas de identificación celular, en concreto el HLA-B, está asociado con un riesgo aumentado de reacciones cutáneas graves. El genotipado consiste en analizar qué variantes concretas tiene una persona. Si presenta las variantes de riesgo no deberíamos usar estas medicaciones ya que tendría un riesgo alto de efectos secundarios. Pese a esto, analizar el HLA-B no es aún una práctica rutinaria en ningún sistema de salud.
Así que sabemos poco y lo poco que sabemos no lo usamos. Pero, aunque el presente de la farmacogenética en psiquiatría sea incipiente, su futuro es brillante. La adaptación de tratamientos según el perfil genético del paciente no es solo una fantasía sino una posibilidad real que transformará la manera en que abordamos las enfermedades mentales en los próximos años. Tiempo al tiempo.
