Probablemente en los próximos años los antidepresivos dejarán de ser el tratamiento principal para la depresión. Los antidepresivos llevan medio siglo como el referente en el abordaje de esta enfermedad. Pero cuando hablamos de depresión, siempre es difícil entendernos, por la gran ambigüedad del término.
¿A qué llamamos depresión?
Para unos depresión es un estado de intenso abatimiento y tristeza, para otros una situación que cumple los criterios de un manual diagnóstico para esta enfermedad. Es un debate infinito, aquí un interesante artículo que explica este tema de forma simple y clara. Más allá de todo esto, cuando hable de depresión me referiré a un estado del sistema nervioso en el que hay déficits en la activación, una disminución de la actividad motivada de la persona que le lleva a un estado de desadaptación.
En cuanto al nombre de antidepresivos, se trata sin duda una genialidad del departamento de marketing de las farmacéuticas. Al nombrarlos así, establecieron de facto a estos fármacos como la solución universal para la depresión (aquí en su más amplio sentido). Además la propia efectividad de estos fármacos ofuscó la investigación de los estados depresivos durante décadas, centrándola en un supuesto desequilibrio de la serotonina que hoy ya sabemos que no es la base de esta enfermedad.
Los antidepresivo son un tratamiento aparentemente universal para todas las depresiones. Ya da igual que la depresión sea causada por una lesión cerebral tras un ictus, por el efecto de un fármaco inmunosupresor, por una situación de estrés crónico, por el consumo de alguna droga o por haber sufrido previamente un estado maníaco (y todas estas pueden ser causas de la misma). Los antidepresivos serían los “curalotodo” de la depresión, y dada la ambigüedad del término depresión, esto ha hecho que su uso se extienda hasta el infinito y más allá, llegando a ser uno de los fármacos más recetados del mundo.
Como psiquiatra uso antidepresivos para ayudar a mis pacientes. Los consideró una herramienta imprescindible en mi práctica y me alegro de tenerlos a mi disposición. Pero no creo que deban considerarse como “el tratamiento” para la depresión. Los entiendo más bien como tratamientos activadores , existiendo momentos estratégicos en el transcurso de diversas enfermedades (no solo la depresión) en las que su uso es útil.
“Activadores de la función mental” hay muchos, no sólo antidepresivos. Me estoy refiriendo con esto a fármacos que aumentan la excitabilidad global del sistema nervioso central. Algunos ejemplos de otros activadores pueden ser la mayoría de los medicamentos que se usan en el tratamiento del llamado Síndrome de déficit de atención e hiperactividad. También son excitantes clásicos drogas adictivas como la cocaína o la cafeína. Obviamente las formas en las que se consigue esta excitación son muy diferentes en cada uno de estos grupos de fármacos.
Hay que tener en cuenta que no siempre aumentar la activación del cerebro lleva a la desaparición de la depresión. La cocaína, que es un intenso activador, conduce a graves depresiones en poco tiempo. Esta paradoja se produce probablemente porque la propia activación (probablemente por ser tan potente) tiene un efecto de desgaste inmediato y, tras unas pocas horas de aumento de actividad cerebral (durante los cuales es probable que los síntomas depresivos mejoren) empeoran los síntomas depresivos. Este efecto de algunos excitantes, conocido desde principios del siglo XX, se produce en algunas ocasiones también con los antidepresivos, sobre todo en personas especialmente sensibles como los pacientes con trastorno bipolar. Sin embargo, la utilidad de los antidepresivos para sacar a las personas del bucle de inactividad y anergia que supone una depresión está fuera de toda duda.
De una forma excesivamente simple podría decirse que la depresión es un estado de baja actividad cerebral, muchas veces tras un exceso de actividad que lleva a un «desgaste». Muchas veces con un pequeño empujón de los antidepresivos, podemos cambiar esa dinámica y resolver el problema. Una explicación actual para este fenómeno sería que esta activación puntual de la actividad aumenta el trofismo y crecimiento neuronal, mejorando ese desgaste y sacando de un circulo vicioso al sistema nervioso.
Pero esta táctica muchas veces no es efectiva. Por eso la búsqueda de tratamientos debe escapar de esta trampa de los antidepresivos. Y es lo que se está haciendo. Más allá de este empujón sobre la actividad hay al menos otras dos estrategias que parecen aproximaciones sólidas al problema de la depresión:
La primera sería disminuir los factores de desgaste. Hay una amplia variedad de los mismos, para esto nos vendría bien un diagnóstico etiológico (causal) de la depresión que no es posible en muchas ocasiones. Por ejemplo: en las depresión de origen inflamatorio/inmunitario tendríamos que actuar sobra la respuesta inmune. Si la causa es un factor de estrés crónico deberíamos ayudar a la persona a enfrentarse mejor a ese estrés (esto se hace desde hace tiempo mediante una psicoterapia adecuada). Si no hay forma de manejar ese nivel de estrés de ninguna manera la solución pasaría por cambios ambientales… Por esta vía podemos llegar incluso a la prevención primaria. Es sin duda el camino correcto.
Pero muchas veces hay casos más evolucionados en los que, aunque retiremos la supuesta causa inicial, no se va a producir una mejoría debido a lo avanzado del caso. Para esto hay una segunda estrategia: potenciar los mecanismos de reparación naturales del sistema nervioso. Esto en primer lugar significa conseguir un sueño óptimo ya que es el mecanismo de descanso y reparación por excelencia. Por otra parte, se están investigando tratamientos que tienen como objetivo modular el metabolismo y gasto energético celular, actuando sobre las vías que nos protegen de ese desgaste. En términos bioquímicos puede traducirse en potenciar los mecanismos antioxidantes y ajustar la función de las mitocondrias. Ya hay tratamientos de este tipo como la acetilcisteína que han demostrado su efecto sobre la depresión. Otros muchos se encuentran en desarrollo.
Probablemente en un futuro tengamos nuevas alternativas para el tratamiento de la depresión que superen a los antidepresivos, haciendo su trabajo de formas diferentes, probablemente a través de la regulación del exceso de activación o aumentando nuestra capacidad de regeneración natural. Esperamos que les busquemos un nombre más adecuado y que los tengamos cuanto antes.
